Carlos E. Baena-Cagnani

 

Impacto de la Rinitis Alérgica en Asma: ARIA.
Una colaboración con la Organización Mundial para la Salud

 

En diciembre de 1995 un grupo de expertos se reunió en la sede de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra para elaborar una nueva guía de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la rinitis que, paralelamente, abordara otros procesos inflamatorios interrelacionados y muy frecuentemente asociados como es el caso del asma. Así nació ARIA sigla que proviene del inglés y que significa “Rinitis alérgica y su impacto en asma” (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). La iniciativa ARIA ha sido recientemente lanzada en Tokio en febrero de 2001 y más recientemente en Europa, durante el Congreso de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica en Berlín. El Comité Ejecutivo de ARIA ha dispuesto hacer su lanzamiento en América del Sur, en el marco de las Jornadas Anuales de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) y a modo de anticipo esta publicación tiene por objeto destacar los aspectos más sobresalientes de esta novedosa guía de recomendaciones.

 

¿Por qué es necesaria una nueva guía sobre rinitis y sus comorbilidades?

 

Las enfermedades alérgicas en general y el asma en particular se han convertido en un problema de salud pública de gran magnitud debido a su alta prevalencia en la mayoría de las regiones del mundo, incluyendo América latina y nuestro país 1-3.

Estas enfermedades producen una gran presión asistencial en términos de consultas ambulatorias4, ocasionan un deterioro significativo de la calidad de vida y, finalmente, tienen un fuerte impacto en la comunidad por los altos costos socioeconómicos5. Por su elevada prevalencia y gran complejidad, las enfermedades alérgicas y el asma se han convertido en un verdadero desafío para clínicos, epidemiólogos, investigadores básicos y especialistas en planificación de la salud 6.

Un alto porcentaje de pacientes con asma y rinitis son atendidos por médicos de atención primaria, clínicos y pediatras; pero otro importante grupo –particularmente aquellos con síntomas persistentes moderados o severos– son asistidos por médicos especializados. Estos incluyen a alergólogos/inmunólogos, otorrinolaringólogos y neumólogos. Los médicos no especialistas, además, atienden pacientes con una gran variedad de enfermedades por lo que las guías o recomendaciones clínicas sobre distintos procesos patológicos les son de gran utilidad para facilitar la toma correcta de decisiones diagnósticas y terapéuticas7. La mayoría de las especialidades relacionadas con estas afecciones están limitadas a órganos o sistemas, tal es el caso de la piel, el tracto respiratorio superior o los pulmones y, por consiguiente, muchas veces el abordaje de los pacientes es igualmente limitado y poniendo énfasis sólo en el área de las respectivas especialidades. También se han producido guías y recomendaciones destinadas a los especialistas para normatizar y unificar criterios en el manejo de pacientes con asma y otras afecciones alérgicas. Lamentablemente están casi exclusivamente enfocadas a los procesos órgano-específicos sin darle la debida magnitud a la coexistencia de otras afecciones muy frecuentemente asociadas. Este es el caso de varias guías sobre asma 8-12 y rinitis alérgica13-15. Hasta la fecha estas guías no han seguido la metodología provista por la moderna epidemiología clínica en el sentido de la Medicina Basada en Evidencias (MBE).

Hay suficientes evidencias publicadas que sustentan que estas afecciones tienen mayoritariamente una base inflamatoria sistémica de naturaleza inmunológica aunque la expresión de las manifestaciones clínicas sean predominantemente (y a veces exclusivamente) en un solo órgano como el pulmón, en el caso del asma, o la nariz en el caso de la rinitis. Alrededor del 80% de los pacientes con asma y/o rinitis son atópicos y tienen pruebas cutáneas positivas a aeroalergenos como los ácaros del polvo doméstico, pólenes, epitelios animales y hongos anemófilos 16-18.

En vida real los pacientes con rinitis y asma no están “disecados” en órganos y con gran frecuencia estos dos procesos coexisten además con otra/s afección/es comórbida/s como sinusitis, conjuntivitis y otitis. Por todo ello, es necesario tener una guía de recomendaciones basadas en evidencias que las abarque de una manera integrada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido dentro de sus prioridades a las afecciones respiratorias y alérgicas y ha establecido que todas las guías que tienen su endoso sigan la metodología recomendada por la MBE19. Atendiendo estas necesidades es que se ha producido ARIA.

 

¿Qué es ARIA?

 

ARIA es un programa educativo, en colaboración con la OMS, que incluye una guía de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo integral de pacientes con rinitis, especialmente cuando está asociada al asma, pero también a otras comorbilidades como sinusitis, conjuntivitis y otitis. Los primeros capítulos son exhaustivas actualizaciones de los aspectos epidemiológicos y de los mecanismos inflamatorios inmunológicos y neurogénicos que proveen la base racional sobre la que se apoyan las consideraciones y recomendaciones posteriores.

Como tal, ARIA es una organización no gubernamental de la OMS y el documento fuente está suscripto por varias y prestigiosas sociedades y organizaciones científicas como Organización Mundial de Alergia-Asociación Internacional de Alergología e Inmunología Clínica (WAO-IAACI). En Argentina, el documento fuente está endosado por la AAAeIC y la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. (Tabla 1)

 

 

 

La OMS ha incluido a las enfermedades respiratorias crónicas en su lista de prioridades y está desarrollando un programa integral de prevención y control de enfermedades respiratorias crónicas y alergia entre las que se encuentran asma, asma en pediatría, rinitis y EPOC. ARIA ha sido incorporada a este programa, junto a la Iniciativa contra el Tabaco, Prevención de Alergia y Asma (una colaboración con la WAO-IAACI), Asma en Pediatría y GINA; durante la “Iniciativa Global de Enfermedades Respiratorias” que tuvo lugar en Ginebra en enero de 2001 y de la cual el autor de este artículo fue uno de los participantes 20.

Existe una fuerte asociación entre rinitis y asma tanto desde el punto de vista epidemiológico como patológico. La rinitis es un factor de riesgo independiente para asma y la mayoría de los pacientes con rinitis y asma tienen hipersensibilidad mediada por IgE a aeroalergenos comunes21,22. La inflamación eosinófilica es común en ambas afecciones y, por lo tanto, también tienen un enfoque terapéutico común con indicación del control del medio ambiente, farmacoterapia (especialmente corticoides inhalatorios) e inmunoterapia específica. Hay evidencias del beneficio de tratarlas adecuada y conjuntamente. Los antihistamínicos anti-H1 son los medicamentos de primera línea para el tratamiento de la rinitis intermitente y persistente leve y recientes evidencias sugieren que también podrían tener un efecto concomitante en asma 23,24.

Si bien no se conocen suficientemente los mecanismos involucrados en asma no atópica y rinitis no alérgica (salvo en aquellas inducida por aspirina) también estas dos formas están muy frecuentemente asociadas por lo que también se ha puesto en ARIA un gran énfasis a la asociación entre las dos afecciones.

 

Aspectos más relevantes de ARIA

 

Las guías de recomendaciones actuales deben seguir la metodología de la MBE, dejando atrás la medicina basada en la opinión de expertos. Paralelamente, la OMS que exige que para que una colaboración pueda contar con su soporte institucional debe ajustarse esta metodología de MBE por lo que ARIA ha seguido rigurosamente estos lineamientos y está avalada por 2.778 referencias bibliográficas. Para darle mayor fuerza y énfasis a las recomendaciones terapéuticas han sido categorizadas conforme a una clasificación reciente19 reconocida por la OMS.

Los aspectos pediátricos también son considerados en ARIA considerando que la rinitis y el asma son, en algunos países como Estados Unidos, las dos principales causas de consultas ambulatorias pediátricas4. La rinitis alérgica es parte de lo que se ha denominado “marcha alérgica” que incluye dermatitis atópica/alergia alimentaria en la primera infancia y posteriormente rinitis y asma sugiriendo la naturaleza sistémica de las afecciones alérgicas, tal y como se ha puntualizado anteriormente. Sin embargo, la rinitis alérgica es mucho más prevalente durante la edad escolar. Los síntomas de rinitis alérgica pueden afectar las funciones cognitivas y disminuir la capacidad de atención y concentración, interfiriendo con el normal desempeño escolar.

Los principios de tratamiento para niños son los mismos que para adultos, pero se debe tomar un cuidado especial para evitar los efectos colaterales típicos en este grupo de edad. Los antihistáminicos sedativos pueden empeorar aún más los efectos adversos propios de la rinitis en niños en edad escolar por lo que se recomienda fuertemente el uso de antihistamínicos no-sedativos. Los corticoides intranasales (CSin) son muy efectivos en el tratamiento de la rinitis alérgica en niños. No obstante, su posible efecto adverso sobre la velocidad de crecimiento para algunos CSin, pero no todos, obligan a prestar un especial cuidado en el seguimiento. Se ha demostrado que a las dosis recomendadas de mometasona y fluticasona intranasal, no afectan el crecimiento de niños con rinoconjuntivitis alérgica25,26 .

Una de las prioridades de la OMS son los países subdesarrollados y en vías de desarrollo, por lo que ARIA tiene una sección con recomendaciones para países de bajos ingresos. En países o regiones de bajos recursos económicos la disponibilidad a los modernos medicamentos es menor que en las áreas de mayor desarrollo y, aún cuando pudieran estar disponibles, la accesibilidad es menor por razones económicas. Por consiguiente, deben brindarse alternativas de cómo implementar esta guía para evitar que ARIA sea útil sólo para pacientes del “primer mundo”.

Complementando el documento fuente de aproximadamente de 300 páginas, que será publicado próximamente en el Journal of Allergy and Clinical Immunology, ya se ha editado una guía de bolsillo y pronto estará disponible un sitio en internet. ARIA tiene un comité ejecutivo y uno de los objetivos es la de diseminar este programa globalmente.

 

Nueva clasificación de rinitis

 

Uno de los aspectos más importantes de ARIA es la propuesta de una nueva clasificación de rinitis. Tradicionalmente se la ha clasificado en dos grandes grupos: estacional y perenne y más recientemente se incorporó un tercer grupo que es el ocupacional 24. Sin embargo, por numerosas razones esta clasificación no es operativa actualmente por lo que se prefiere dividirla en dos grande categorías: intermitente y persistente. Esta clasificación es más práctica y adecuada a la actividad clínica de la “vida real” y por otro lado tiene una enorme implicancia desde el punto de vista de la investigación clínica y de los aspectos regulatorios. En lo que a la severidad se refiere se han establecido dos principales categorías: leve y  moderada/severa (Figura 1).

 

 

En rinitis no es tan clara, como podría ser en asma, la utilidad de la evaluación funcional nasal y, por lo tanto, los aspectos clínicos adquieren una gran relevancia en este sentido. Esta clasificación es más dinámica, como también lo es la rinitis y uno de los elementos muy importantes para establecerla es la valoración de la respuesta dentro del algoritmo propuesto para el tratamiento (Figura 2).

 

 

Principales recomendaciones

 

Las principales recomendaciones de ARIA que se mencionan a continuación son reproducidas del libro de bolsillo (24). Tienen por finalidad incrementar la consideración de los principales aspectos de la rinitis alérgica ayudando a que los médicos no especialistas estén más advertidos de la magnitud de la rinitis alérgica, su impacto socio-económico y la interrelación con otros procesos asociados.

 

1. Clasificación de la rinitis alérgica como la mayor enfermedad crónica respiratoria considerando su:

• muy alta prevalencia,

• impacto en la calidad de vida,

• impacto en el desempeño y productividad laboral/escolar,

• carga socioeconómica,

• relación con el asma,

• asociación con sinusitis y otras afecciones como conjuntivitis y otitis.

2. Junto con otros factores de riesgo ya conocidos, la rinitis alérgica debería ser considerada como un factor de riesgo para el asma.

3. Se ha realizado una nueva clasificación de la rinitis alérgica:

• intermitente

• persistente

4.  La severidad de la rinitis alérgica se clasifica como “leve” o “moderada/severa” dependiendo de la severidad de los síntomas y el impacto sobre  la calidad de vida.

5. Dependiendo de la clasificación y la severidad de la rinitis alérgica recomienda un enfoque terapéutico escalonado.

6.  El tratamiento de la rinitis alérgica debe combinar:

• evitar alergenos (cuando sea posible)

• farmacoterapia

• inmunoterapia.

 

7.  Los factores sociales y del medio ambiente deben ser optimizados a los efectos de permitirle al paciente una vida normal.

8.  Los pacientes con rinitis alérgica persistente deben ser evaluados para asma mediante historia clínica, examen del tórax y si es posible valorar el flujo aéreo antes y después del uso de broncodilatadores.

9.   En pacientes con asma deben ser apropiadamente evaluados para rinitis (historia clínica y examen físico).

10. Idealmente debe ser utilizada una estrategia combinada para tratar enfermedades coexistentes de las vías aéreas superiores e inferiores contemplando la eficacia y la seguridad.

11. En países en desarrollo, una estrategia específica puede ser necesaria dependiendo de la disponibilidad y accesibilidad a los tratamiento e intervenciones disponibles.

 

ARIA está enfocada principalmente en el diagnóstico y tratamiento de rinitis, pero, como ya se ha puntualizado, la interrelación fisiopatológica y clínica con asma es un objetivo central de este programa. Sin embargo, no se ha considerado práctico desarrollar una recomendación adicional sobre el diagnóstico y tratamiento del asma ya que la hubiera agigantado innecesariamente volviéndola impráctica. Por ello, es que ARIA recomienda que todo lo atinente a asma sea de acuerdo con la Initiativa Global para el Asma (GINA)12 que ha tenido una gran difusión en todo el mundo, incluida América latina28, 29.

 

Consideraciones finales

 

ARIA viene a llenar un vacío en lo que a guías de diagnóstico y tratamiento de enfermedades alérgicas respiratorias se refiere, tal y como lo son el asma y la rinitis. La importante interrelación fisiopatológica y epidemiológica obligan a su abordaje integral especialmente considerando que comparten una base inmunológica común. A pesar de algunas diferencias, son más las simulitudes y la mayoría de las medidas terapéuticas son comunes, como es el caso de los corticoides inhalatorios, el control del medio ambiente y la inmunoterapia específica.

A pesar del formidable avance en el conocimiento de las afecciones alérgicas es aún mucho lo que queda por comprender, como por ejemplo que no se conoce cuál es la precisa relación entre la inflamación de las vías aéreas y la expresión clínica de rinitis y asma.

Una característica común del asma y la rinitis es la presencia de hiperreactividad bronquial (HRB) aunque su prevalencia es menor en esta última.

La HRB que es la consecuencia fisiológica de la interacción de mecanismos neurogénicos e inflamatorios. Las interacciones entre neurotrasmisores y células inflamatorias son factores importantes en la inmunobiología de la rinitis y el asma. Los reflejos nociceptivos y la vía parasimpática puede contribuir al emperoramiento del asma cuando la rinitis es activa.

Esta concordancia inmunológica es la que ha permitido poner énfasis en la utilización de la inmunoterapia específica como forma de abordar sistémicamente afecciones “localizadas” pero que tienen una base inflamatoria inmunológica común.

El soporte institucional de la OMS, de importantes y destacadas sociedades científicas y las recomendaciones basadas en las evidencias harán de ARIA un programa de gran utilidad para millones de pacientes que sufren rinitis sola o asociada con otros procesos comórbidos.

 

Referencias

 

1.       Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema: ISAAC. The International study of asthma and allergies in children. ISAAC Steering Committee.Lancet 1998; 351:1225-32.

2.       Mallol J, Solé D, Asher I, Clayton, Soto-Quiróz M. Prevalence of asthma symptoms in Latin America: the International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC). Pediatr Pulmonol 2000; 30:439-444.

3.       Baena-Cagnani CE, Patiño CM, Cuello MN, Minervini MC, Fernández AM, Garip EA, Salvucci KD, Sancho ML, Corelli S, Gómez RM. Prevalence and severity of asthma and wheezing in an Adolescent population. Int Arch Allergy Immunol 1999; 118:245-246.

4.       Newacheck PW, Stoddard JJ. Prevalence and impact of multiple childhood chronic illnesses. J. Pediatrics 1994; 124:40-48.

5.       Socio-economic cost of allergic dieases. European allergy white paper: Allergic diseases as a public health problem. UCB Institute of Allergy. Braine-Alleud 1997; 98-111.

6.       Baena-Cagnani CE. The global burden of asthma and allergic diseases: the challenge for the new century. Curr Allergy Asthma Rep 2001; 1:297-8.

7.       Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, Cook, DJ, Green L, Naylor CD, Wilson MC, Richardson WS. Users' Guides to the Medical Literature: XXV. Evidence-based medicine: principles for applying the Users' Guides to patient care. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 2000; 284:1290-6.

8.       The British Guidelines on Asthma management. 1995 Review and Position Statement. Thorax 1997; 52:s1-21.

9.       Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2. NAEPP-EPR2. National Heart Lung Blood Institute. NIH Pub No 97-4055, 1997.

10.     Consenso Nacional. Asma Bronquial en la infancia. Criterios de diagnóstico y tratamiento de la Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Arg Pediatr 1995; 93:199.

11.     Aït-Khaled N, Enarson DA. Management of Asthma in Adults. A guide for low income countries. IUATLD. Frankfürt: pmiVerlagsgruppe GmbH, 1996.

12.     Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and prevention. NHLBI/WHO Report. NIH Publ No 95-3659; 1995.

13.     Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, Nicklas R, Lee R, Blessing-Moore J, Li JT, Berstein IL, Berger W, Spector S, Schuller D. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81:478-518.

14.     van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Fokkens WJ, Howarth PH, Lund V, Malling HJ, Mygind N, Passali D, Scadding GK, Wang DY. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000; 55:116-34.

15.     Passali D, Mösges R. International Conference of Allergic Rhinitis in childhood. Allergy 1999; 54(suppl 55):4-34.

16.     Baena-Cagnani CE, Patiño CM, Neffen HE, Cuello MN. Mite allergen sensitization and exposure in asthma patients in Latin America. Allergy Clin Immunol Int 1999; 11:162-166.

17.     Arruda LK, Vailes LD, Ferriani VP, Santos AB, Pomes A, Chapman MD. Cockroach allergens and asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:419-28.

18.     Platts-Mills TAE, Sporik RB, Chapman MD, Heymann PW. The role of domestic allergens. In: Chadwick DJ, Cardew G (eds) The rising trends in Asthma. Ciba Foundation.Chichester: John Wiley & Sons. 1997; 173-189.

19.     Shekelle PG, Woolf SH, Eccles L, Grinshaw J.Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999; 318: 593-6.

20.     WHO Consultation on the development of a comprehensive approach for the prevention and control of chronic respiratory diseases. WHO. Management of Noncommunicable Diseases Department. Chronic Respiratory Diseases and Arthritis. NMH/MNC/CRA 01.1:2001.

21.     Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R Neukirch F. Perennial rhinitis: an independent risk factor in non atopic subjects: results from the European Respiratory Community Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:301-4.

22.     Brannan JD, Anderson SD, Gomes K, King GG, Chang HK, Seale JP. Fexofenadine decreases sensitivity to and montelukast improves recovery from inhaled mannitol. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1420-5.

23.     Baena-Cagnani CE. Desloratine activity in concurrent seasonal allergic rhinitis and asthma. Allergy 2001; 56 (suppl 65):21-7.

24.     International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994; 49 (Suppl 19):1-34.

25.     ARIA. Pocket guide 2001.

26.     Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, Miller SD, Pearlman DS, Rooklin A, Rosen JP, Ruff ME, Vandewalker ML, Wanderer A, Damaraju CV, Nolop KB, Mesarina-Wicki B. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 2000; 105:E22.

27.     Allen DB. Do intranasal corticosteroids affect childhood growth? Allergy 2000; 55 Suppl 62:15-8.

28.     Baena-Cagnani CE. Implementación del programa nacional de diseminación de GINA. Arch Arg Alergia Inmunol 1999; 30:7-16.

29.     Baena-Cagnani CE, Neffen HE. Programa de diseminación de GINA en México. Rev Alergia Mex 2000; 6: 177-185.